Spasticitatea şi tratamentul ei
Autor: Dr. Ionut Dobrescu
Articol preluat din revista Viață+Sănătate
Spasticitatea reprezintă o stare de creştere excesivă a tonusului şi a reflexelor de întindere musculare şi osteotendinoase care apar în diferite maladii neurologice ce implică sistemul nervos central.
Descoperă oferta Premed privind recuperarea medicală,
medicina fizică și balneologia.
Netratată, spasticitatea duce la contracturi ale muşchilor şi tendoanelor, antrenând deformări şi posturi vicioase ale segmentelor afectate, durere, probleme funcţionale sau dificultăţi legate de îngrijire. O putem întâlni, de exemplu, în evoluţia accidentului vascular, a traumatismelor craniene, în scleroza multiplă, în traumatismele vertebro-medulare, dar şi în alte afecţiuni neurologice.
Cum apare spasticitatea?
Nu orice leziune cerebrală este urmată de spasticitate. Ea survine numai atunci când leziunile se situează la nivelul ariilor premotorii şi motorii suplimentare ale creierului (ariile 4 şi 6). În special aria 6 este responsabilă de controlul cortical al reflexelor de întindere şi de tonusul muscular. Contracţiile musculare reflexe sunt, de obicei, nişte reacţii de apărare ale organismului în faţa unui stimul nociceptiv.
De exemplu, atunci când atingem un obiect încins, anumite grupuri musculare se contractă, într-un gest reflex, pentru a permite retragerea braţului. Stimulul ajunge la măduvă, care automat comandă contracţia musculară. Faptul că apoi ne relaxăm, imediat ce pericolul dispărut, se datorează creierului, care a comandat această relaxare. Atunci când zonele din creier responsabile de inhibarea reflexelor medulare sunt lezate, contracţia şi tonusul muscular crescute se menţin pe termen nedefinit, în absenţa unui tratament eficient. Fenomenul clinic de spasticitate este, în realitate, de origine medulară şi survine datorită hiperexcitabilităţii tratamentului răspunsurilor senzoriale venite de la periferie spre creier.
Factori agravanţi
Anumite condiţii pot avea un efect iritativ asupra reactivităţii reflexelor medulare şi antrenează, de obicei, o agravare a spasticităţii. Din această categorie fac parte durerea din diferite cauze, leziunile cutanate precum escarele, constipaţia, infecţiile urinare etc. Acestea trebuie de fiecare dată investigate şi tratate înainte de începerea oricărui tratament specific pentru spasticitate.
Cum evaluăm spasticitatea ?
Spasticitatea poate avea diferite intensităţi, de la uşoară la severă, evaluarea ei făcându-se cel mai adesea cu ajutorul scării Ashworth modificate (Tabelul 1). Ea poate fi, de asemenea, generalizată, atunci când tonusul este crescut la majoritatea grupelor musculare, sau poate fi focală, atunci când numai unele grupe musculare sunt afectate. Din cauza incidenţei şi prevalenţei sale crescute, accidentul vascular este spasticitate.
La nivelul membrului superior, cel mai adesea afectaţi sunt muşchii adductori ai umărului (muşchiul pectoral), muşchii flexori ai antebraţului (biceps brahial, brahial), muşchii flexori ai degetelor etc., ceea ce produce o atitudine în flexie caracteristică. Ca urmare, în funcţie de intensitatea spasticităţii, există dificultăţi importante în ceea ce priveşte deschiderea pumnului, întinderea braţului etc.
La nivelul membrului inferior, sunt mai adesea afectaţi extensorii genunchiului (muşchiul cvadriceps), flexorii plantari (muşchiul triceps sural), muşchii inversori ai piciorului (tibialul posterior). Ca urmare, apar probleme la mers, atunci când acesta este totuşi posibil, cu dificultăţi de flexie a genunchiului, dar şi de ridicare a piciorului. Din cauza rezistenţei opuse de hipertonia anumitor muşchi, cei care au acţiune opusă (mușchii antagonişti) nu pot fi controlaţi, chiar dacă există acest potenţial.
Tratamentul spasticităţii
Aşa cum am amintit mai sus, în primul rând este important de identificat şi de tratat factorii agravanţi: infecţiile urinare, leziunile cutanate, constipaţia, durerea. În funcţie de patologie, de tipul spasticităţii şi de severitatea ei, există soluţii farmacologice sau chirurgicale, însoţite întotdeauna de kinetoterapie. Rolul kinetoterapiei este acela de a preveni complicaţiile spasticităţii, scurtările mio-tendinoase care produc deformări şi posturile vicioase adesea dificil de corectat.
Dintre soluţiile farmacologice, amintim produse medicamentoase orale precum Baclofenul şi Tizanidina. Baclofenul este cel mai folosit şi poate reduce spasticitatea în special în cazul sclerozei multiple şi al traumatismelor vertebro-medulare, datorită acţiunii sale pe receptorii inhibitori GABA-ergici. Ar trebuie evitat în spasticitatea dezvoltată în accidentele vasculare cerebrale, cel puţin în primele 3 luni, deoarece poate reduce şansele de recuperare prin inhibarea plasticităţii neuronale. În cazul sclerozei multiple, Baclofenul trebuie evitat în preajma puseelor, din aceleaşi motive.
Rolul kinetoterapiei este acela de a preveni complicaţiile spasticităţii,
scurtările mio-tendinoase care produc deformări şi posturile vicioase
adesea dificil de corectat.
Atunci când spasticitatea este severă şi produce stări de dizabilitate importante, Baclofenul poate fi administrat direct la nivelul măduvei spinării, prin implantarea unei pompe care va descărca acea doză de medicament care se dovedeşte a fi eficientă terapeutic.
Injecţiile cu toxina botulinică
Este cea mai eficientă dintre metodele farmacologice de tratament al spasticităţii focale şi reprezintă azi tratamentul de primă intenţie al acestui tip de spasticitate. Este indicată cât mai precoce, atunci când spasticitatea este responsabilă de durere, când din cauza ei există dificultăţi legate de igienă sau de îngrijire, când prin diminuarea spasticităţii se poate ameliora funcţia motorie. Această metodă presupune injectarea în fiecare muşchi responsabil de spasticitate a unei anumite doze de toxină botulinică, ceea ce va produce o paralizie parţială a muşchiului în cauză, permiţând astfel relaxarea lui. Efectul se instalează în 24-48 de ore, devine maxim după o lună şi persistă 3-4 luni, după care trebuie administrată o nouă injectare.
Avantajele sunt efectul prelungit, tratamentul strict localizat, fără efectele adverse ale tratamentelor pe cale generală, ameliorarea funcţională, diminuarea durerilor. Uneori, această metodă permite utilizarea muşchilor antagonişti, imposibil de controlat altfel, din cauza rezistenţei produse de muşchii spastici.
Recuperarea după injecţiile cu toxină botulinică
Exerciţiile terapeutice, precum şi alte măsuri de recuperare trebuie începute imediat după injectare. Sunt importante exerciţiile de întindere şi de posturare a segmentelor hipertonice, dar şi stimularea controlului motor voluntar al muşchilor antagonişti, atunci când el este prezent.
Există studii care arată că exerciţiile de recuperare prin metoda inducerii constrângerii (legarea cu o eşarfă a membrului valid şi folosirea activă exclusiv a membrului paralizat) timp de 6 ore/săptămână au avut rezultate superioare recuperării clasice. La fel, electrostimularea funcţională (electrostimulare asociată contracţiei musculare voluntare) a muşchilor antagonişti a permis ameliorări superioare exerciţiilor de întindere şi mobilizare clasice.
Chiar dacă nu există încă studii concrete, terapia cu ajutorul oglinzii ar putea fi interesantă după injecţiile cu toxină botulinică, datorită faptului că permite formarea de noi conexiuni cerebrale şi activarea unor comenzi motorii ale muşchilor antagonişti, neutilizate din cauza rezistenţei opuse de muşchii spastici.
Eliminarea spasticităţii trebuie să fie cât mai rapidă, înainte ca modificările cerebrale cauzate de nefolosire să devină ireversibile.
Tratamentul chirurgical
Presupune în special realizarea tenotomiilor, adică secţionarea chirurgicală a acelor tendoane care, fiind excesiv scurtate, produc deformări şi posturi vicioase dureroase, ireversibile. Este folosit în cazul acelor pacienţi la care au eşuat toate celelalte metode de luptă împotriva spasticităţii amintite mai sus.
Leave a reply →